CAP蚑ULO 11: SALUD
CAP脥TULO 11: SALUD
Como se enfatiza a lo largo de El Balance de la Econom铆a Argentina 2013, el nuevo modo de pensar al gobierno, que ha ido surgiendo a lo largo de las 煤ltimas dos d茅cadas, plantea la necesidad de analizar a las pol铆ticas p煤blicas desde otro enfoque. Resulta esencial ahondar en la coordinaci贸n entre los tres actores, Estado, mercado y sociedad civil, para el dise帽o e implementaci贸n de pol铆ticas p煤blicas en virtud de alcanzar el desarrollo socioecon贸mico de manera colectiva. El sector de la salud, por su condici贸n estrat茅gica para alcanzar el desarrollo sostenible, no debe ser excluido. En este sentido, frente a la escasa informaci贸n estad铆stica disponible y la relevancia de la misma para delimitar cursos de acci贸n y mejora del sector sanitario, el presente cap铆tulo constituye un aporte desde la sociedad civil. En el mismo se expondr谩 un an谩lisis detallado de la situaci贸n y evoluci贸n de la salud privada en C贸rdoba, basado en informaci贸n primaria1.
11.1 Introducci贸n
Los Objetivos de Desarrollo del Milenio han establecido un nuevo rumbo para el desarrollo mundial que sit煤a a la salud como un punto de partida y, al mismo tiempo, como un destino.
Tres de los ocho objetivos se refieren expl铆citamente a temas relacionados con salud, mientras que siete de las dieciocho metas m谩s concretas son responsabilidad de dicho sector. Este 茅nfasis refleja un nuevo consenso mundial en el que la salud no s贸lo es un resultado del desarrollo, sino tambi茅n uno de los determinantes para lograrlo. A partir de ello, el sector de la salud no puede dejar de verse como un sector estrat茅gico, tanto en el 谩mbito p煤blico como privado.
Asimismo, como se enfatizaba en el Cap铆tulo 4 de El Balance de la Econom铆a Argentina (2011), otro aspecto clave en el v铆nculo entre la econom铆a y la salud es el estudio del sector sanitario como un sector econ贸mico de alto impacto sobre el desarrollo econ贸mico y la competitividad.
El mismo constituye una fuente importante de empleo profesional y t茅cnico, es demandante continuo de insumos de distinta 铆ndole, motorizando la innovaci贸n tecnol贸gica, y contribuye a procesos macroecon贸micos a trav茅s de las exportaciones e importaciones de bienes y servicios.
En la provincia de C贸rdoba existen m谩s de 1.700 instituciones m茅dicas, de las cuales aproximadamente el 26% se ubica en el departamento Capital. En tanto, si se consideran las camas disponibles de dichas instituciones, 茅stas constituyen aproximadamente el 32% de la provincia.
Adicionalmente, si se distingue en funci贸n de la dependencia de las instituciones sanitarias del departamento Capital, se advierte que cerca del 72% son privadas2. No obstante, la informaci贸n disponible sobre el sector de la salud es escasa e inoportuna, resultando de gran importancia el desarrollo de relevamientos que permitan cuantificar y dimensionar su situaci贸n.
1 En el Cap铆tulo 4 de El Balance de la Econom铆a Argentina 2011 se abord贸 el an谩lisis de la salud a partir de un enfoque te贸rico y descriptivo basado en informaci贸n secundaria. En la presente edici贸n de El Balance de la Econom铆a Argentina se pretende generar un valor agregado al an谩lisis realizado anteriormente a partir de la presentaci贸n de informaci贸n primaria sobre el sector.
2 Gu铆a de Establecimientos de la Direcci贸n de Estad铆sticas e Informaci贸n en Salud, actualizada al a帽o 2000.
El presente cap铆tulo se desarrollar谩 en el marco del Sector Privado de la Salud de la ciudad de C贸rdoba, el cual constituye un importante pilar de apoyo para la sociedad. Espec铆ficamente, se llevar谩 a cabo un an谩lisis detallado a partir de informaci贸n obtenida en el marco de un relevamiento realizado conjuntamente por el Instituto de Investigaciones Econ贸micas de la Bolsa de Comercio de C贸rdoba y la C谩mara de Asociaci贸n de Empresas de la Salud de C贸rdoba (Caescor).
En la secci贸n 2 se explicar谩n las especificaciones y objetivo s de l relevamient o mencionado. En la secci贸n 3 se expondr谩n los resultados generales, mientras que en la siguiente secci贸n se efectuar谩 un an谩lisis de los indicadores de eficiencia del sector. En la secci贸n 5 se discutir谩n algunas cuestiones cualitativas respecto de la actividad de las cl铆nicas relevadas. Por 煤ltimo, en la secci贸n 6 se presentar谩n algunas reflexiones finales.
11.2 Relevamiento de las cl铆nicas privadas de la ciudad de C贸rdoba
En toda actividad econ贸mica, es fundamental el desarrollo de una base estad铆stica fundada en datos confiables y con continuidad temporal que permitan la evaluaci贸n y seguimiento de las caracter铆sticas sectoriales, as铆 como tambi茅n la valoraci贸n de los resultados de las pol铆ticas estatales y las pr谩cticas internas de cada establecimiento. El sector sanitario en general, y privado en particular, no se encuentra exento de tal necesidad.
Tanto por su nivel de facturaci贸n como por ser una importante generadora de empleo, la salud privada debiera tener una mayor consideraci贸n en la toma de decisiones por parte de los gobiernos municipal, provincial y nacional. Por esta raz贸n, resulta importante demostrar la contribuci贸n que realiza el sector para el desarrollo econ贸mico. Eliminar la invisibilidad econ贸mica propia de esta actividad constituye una condici贸n necesaria para afrontar sus dificultades.
Por tal raz贸n, desde el a帽o 2011, el Instituto de Investigaciones Econ贸micas de la Bolsa de Comercio de C贸rdoba y la Caescor han iniciado un relevamiento estad铆stico anual del sector privado de la salud en la ciudad de C贸rdoba. El objetivo fundamental del relevamiento ha sido generar estad铆sticas del sector, que permitan cuantificar su contribuci贸n y asegurar su visibilidad econ贸mica as铆 como tambi茅n fomentar la integraci贸n sectorial y el desarrollo de pol铆ticas p煤blicas y pr谩cticas privadas que favorezcan su desarrollo.
Esto supuso la realizaci贸n de una encuesta por parte del Instituto para generar informaci贸n primaria a fines de observar los principales indicadores vinculados a producci贸n, facturaci贸n e inversiones, entre otros. Simult谩neamente, el cuestionario permiti贸 identificar algunos indicadores de eficiencia del esquema de prestaci贸n polivalente privado de salud de la ciudad de C贸rdoba. De este modo, es posible contar con una fuente de informaci贸n completa, oportuna y confiable que permita guiar el desarrollo del sector.
En el a帽o 2013, espec铆ficamente, el Relevamiento de Cl铆nicas Privadas de la Ciudad de C贸rdoba se realiz贸 sobre un universo de 18 cl铆nicas polivalentes. Se obtuvieron datos de 16 de ellas mediante la encuesta que incluy贸 preguntas sobre la actividad principal, recursos humanos, pacientes, infraestructura hospitalaria, an谩lisis financiero, gesti贸n ambiental, situaci贸n jur铆dica y aspectos cualitativos, referidas a los a帽os 2010, 2011 y 2012.
En base a las respuestas, se procedi贸 al an谩lisis de los resultados haciendo 茅nfasis en la concepci贸n de las cl铆nicas como un bloque, as铆 como tambi茅n en la consideraci贸n de las asimetr铆as y heterogeneidades entre los establecimientos. Estos resultados ser谩n expuestos en las secciones siguientes. A los fines de respetar la confidencialidad de los datos obtenidos, los gr谩ficos que se presentar谩n en este cap铆tulo estar谩n codificados en forma alfab茅tica para cada aspecto examinado, siendo el c贸digo distinto en cada uno de ellos.
11.3 Resultados generales
Como se mencion贸 anteriormente, en la presente secci贸n se expondr谩n los resultados generales del Relevamiento realizado en el a帽o 2013, que permiten efectuar un an谩lisis de la situaci贸n actual del sector, de manera global y por cl铆nica, como as铆 tambi茅n su evoluci贸n en los 煤ltimos tres a帽os. Para ordenar la exposici贸n, se subdividir谩 la secci贸n en cuatro partes: i) Facturaci贸n; ii) Componente impositivo; iii) Dependencia de obras sociales estatales; iv) Recursos.
11.3.1 Facturaci贸n
Consideradas de manera conjunta, las cl铆nicas polivalentes privadas de la ciudad de C贸rdoba facturaron $1.545.719.038 en 2012, lo que pone en evidencia que constituyen una industria significativa tanto para la econom铆a municipal como provincial. Con respecto al a帽o previo, su facturaci贸n nominal se increment贸 en un 34%. No obstante, esto significa una menor tasa de crecimiento respecto al incremento del 37% en el per铆odo 2010-2011.
En un contexto inflacionario como en el que se encuentra inmerso el pa铆s, la facturaci贸n real es un mejor reflejo del desempe帽o sectorial. En este aspecto, los resultados se morigeran, resultando en un 10% de incremento entre 2010-2011 y 7,7% entre 2011-2012. En el Gr谩fico 11.1 se observa que la facturaci贸n real de las cl铆nicas (a precios del a帽o 2003) pas贸 de $330 millones en 2010 a $364 millones en 2011 y $393 millones en 2012.
Pese a que la facturaci贸n real se ha incrementado, su tasa de crecimiento fue menor el 煤ltimo a帽o. A su vez, el incremento de la facturaci贸n real no se dio de manera generalizada en todas las cl铆nicas; mientras que en 2011 el 85% de las cl铆nicas relevadas aumentaron su facturaci贸n, en 2012 tal situaci贸n se observ贸 s贸lo en el 53% de las mismas. Esto da muestras de que en la industria conviven entidades altamente heterog茅neas. Para representar dicha situaci贸n, en el Gr谩fico 11.2 se presenta la facturaci贸n real de las cl铆nicas, indizada y tomando en cada una como base su facturaci贸n real en el a帽o 2010, y en el Cuadro 11.1 se compara el crecimiento de la facturaci贸n real del sector tomado como conjunto con el promedio por cl铆nica.
Como se advierte en el Cuadro 11.1, mientras que en el primer per铆odo el crecimiento de la facturaci贸n total fue similar al promedio por cl铆nica, en el a帽o 2012 se hace m谩s notoria la heterogeneidad de las cl铆nicas que conviven en el sector. Durante este 煤ltimo, la facturaci贸n global creci贸 en un 7,7%, mientras que el crecimiento promedio por cl铆nica fue de apenas un 4,4%.
Por consiguiente, dada la heterogeneidad manifiesta que existe entre las cl铆nicas, es necesario recurrir a algunos indicadores de facturaci贸n relativa para efectuar comparaciones m谩s representativas del desempe帽o entre ellas. Las seleccionadas fueron: i) facturaci贸n por empleado, ii) facturaci贸n por cama, y iii) facturaci贸n por quir贸fano.
En el Cuadro 11.2 se presentan los indicadores de la facturaci贸n real mencionados anteriormente, en promedio por cl铆nica. Se puede advertir que, en t茅rminos de empleados, el crecimiento de la facturaci贸n real fue inferior al 2%. Esto se da, fundamentalmente, por el fuerte incremento de la cantidad de empleados evidenciado en el sector y que ser谩 tratado con mayor detalle en la cuarta sub-secci贸n. Por otra parte, si se la considera en relaci贸n a las camas y quir贸fanos, la facturaci贸n real creci贸 5,8% y 5,5% en el 煤ltimo a帽o, respectivamente.
Una de las principales causas del incremento en la facturaci贸n proviene del hecho de que el sector enfrenta una demanda creciente de consultas y pr谩cticas, que se evidencia en su aumento sostenido desde 2010. Las primeras crecieron 4,9% en 2012 respecto a 2011, a la vez que las 煤ltimas lo hicieron en 5,4%.
En los Gr谩ficos 11.3 y 11.4 se presenta la evoluci贸n de la cantida d d e consulta s y pr谩cticas, respectivamente, por cl铆nica. En los mismos se puede advertir nuevamente la importante heterogeneidad que existe entre los distintos establecimientos que conforman el sector, tanto en lo referido a su volumen de actividad como a su evoluci贸n en el 煤ltimo a帽o.
Un problema del sector que merece ser mencionado est谩 asociado al diferimiento temporal de los pagos. Esto, en un contexto inflacionario, afecta negativamente a la facturaci贸n. Entre diciembre de 2011 y 2012, no s贸lo se presenta un marcado incremento de los montos de cr茅ditos por cobrar, superior al 88%, sino que tambi茅n se produjo un estiramiento en el per铆odo de pago. Mientras en 2011 cerca del 40% de cr茅ditos a favor ten铆a un horizonte de cobro menor a 30 d铆as, en 2012 se redujo al 21%, d谩ndose una importante concentraci贸n entre 60 y 90 d铆as.
Un ejemplo num茅rico puede simplificar la comprensi贸n de tan profundo problema. Suponiendo una prestaci贸n por $100.000 en enero de 2012, el cobro de la misma a 30 d铆as equivali贸 a $98.550 en el momento del pago si se elimina el componente inflacionario. Esto implica una p茅rdida del 1,5%. Si el cobro se efect煤a a 120 d铆as, la misma llega al 9%, siendo $91.701 el monto real cobrado. Esta abstracci贸n permite percibir las p茅rdidas invisibles asociadas al diferimiento temporal de pagos.
11.3.2 Componente impositivo
El sistema tributario argentino es sumamente intrincado. El sector de la salud, espec铆ficamente, se ve influido por una estructura de tasas e impuestos que gravan diversas cuestiones de la actividad econ贸mica y provienen de los distintos niveles de gobierno. De este modo, los insumos m茅dicos y no m茅dicos, tr谩mites burocr谩ticos, estructura edilicia y recursos humanos incluyen en su costo un componente impositivo. A esto se suman los efectos negativos de los impuestos distorsivos, como el impuesto a los cr茅ditos y d茅bitos bancarios (impuesto al cheque), un inequitativo sistema de exenciones, como en el caso de IVA e impuesto a las ganancias, o defectos en su concepci贸n, como el efecto cascada de ingresos brutos.
Los principales impuestos y tasas que enfrentan las cl铆nicas polivalentes son: IVA cr茅dito no computable, impuesto a los ingresos brutos, impuesto a las ganancias, impuesto al cheque, caja de m茅dicos, tasa comercio e industria, impuesto inmobiliario y tasas municipales. Es de destacar que el 73% de los impuestos que paga el sector se aplican a los tres primeros.
En el Cuadro 11.3 se presenta la descripci贸n del porcentaje de la facturaci贸n que representan cada uno de ellos. Se puede advertir que, en suma, los mismos absorbieron el 8,26% de la recaudaci贸n en el a帽o 2012, mientras que en 2011 representaban un porcentaje menor, el 7,78%.
Esta situaci贸n se ve agravada si se considera que en el sector conviven cl铆nicas con distinto tratamiento impositivo. El impuesto a las ganancias registr贸 el mayor crecimiento y explica el 26% de la presi贸n impositiva total. El impuesto inmobiliario y tasas municipales son los de menor incidencia, no obstante, manifiestan un aumento sostenido como porcentaje de la facturaci贸n desde 2010.
Un an谩lisis particular requiere el IVA cr茅dito no computable. Dentro del mismo, se incluyen los cr茅ditos fiscales acumulados que las cl铆nicas polivalentes no pueden transferir como consecuencia de la exenci贸n de IVA de las obras sociales y la al铆cuota diferencial de las prepagas (10,5%). De este modo, son las cl铆nicas quienes solventan las diferencias impositivas. El pago de IVA cr茅dito no computable equivale, en promedio, al 3% de la facturaci贸n total, es decir, casi $50 millones (cifra mayor a la facturaci贸n anual del 40% de las cl铆nicas relevadas).
11.3.3 Dependencia de las obras sociales
Una de las debilidades que enfrentan las cl铆nicas polivalentes es la elevada dependencia del sector p煤blico a trav茅s de obras sociales estatales. APROSS es una entidad descentralizada del gobierno provincial y concentra el mayor n煤mero de afiliados. La misma es responsable del 22,6% en promedio de la facturaci贸n por cl铆nica. PAMI, ente aut谩rquico nacional, explica el 17%, mientras que DASPU, dependiente de la Universidad Nacional de C贸rdoba, el 1,7%. En suma, las obras sociales estatales significan m谩s del 40% de la facturaci贸n total para el 50% de las cl铆nicas relevadas, siendo el promedio por cl铆nica igual al 41%.
En l铆nea con lo mencionado anteriormente, la heterogeneidad tambi茅n se pone en evidencia en este caso, ya que un tercio de las instituciones tiene una dependencia menor al 30% y si se considera al sector de manera global, las obras sociales estatales explican el 27% de la facturaci贸n sectorial.
El Estado funciona, de este modo, como un importante cliente de las cl铆nicas polivalentes privadas, lo que le otorga un significativo poder de negociaci贸n. Dicha interrelaci贸n exige la consideraci贸n del sector privado en las pol铆ticas sanitarias provincial y nacional, de modo de evitar desfinanciar a un sector econ贸mico que funciona como complemento y sustituto del sistema de salud p煤blica.
Esto requiere a煤n m谩s consideraci贸n si se tiene en cuenta que el promedio de dependencia es superior al 50% entre las cl铆nicas que sufrieron descenso en su facturaci贸n real, mientras que para las que mostraron un incremento, es del 34%. Con esto no se quiere decir que exista una relaci贸n de causalidad, sin embargo, este escenario muestra la mayor debilidad econ贸mica de las cl铆nicas que tienen al Estado como cliente mayoritario.
11.3.4 Recursos
Para la prestaci贸n del servicio de salud se requieren dos recursos fundamentales: el capital humano, por un lado, y el capital f铆sico, por el otro. Dentro del capital humano se considera a todas aquellas personas que trabajan en los establecimientos, sean profesionales de la salud o no; mientras que como capital f铆sico se considera todo aquello referido a infraestructura hospitalaria. En la presente sub-secci贸n se expondr谩n los resultados, en primera instancia, vinculados al factor humano y, posteriormente, se har谩n algunos comentarios respecto a infraestructura.
11.3.4.1 Capital humano
La salud es una actividad trabajo intensiva, que se destaca por emplear mayoritariamente a mano de obra altamente calificada. Esta caracter铆stica est谩 presente en el sector de las cl铆nicas polivalentes de la ciudad de C贸rdoba.
En total, las cl铆nicas privadas de la ciudad generaron 11.025 puestos de trabajo en el a帽o 2012. Para dimensionar la magnitud del sector, se efect煤a un simple ejercicio comparativo. Las compa帽铆as automotrices (Fiat, Renault y Volkswagen), generadoras de empleo por excelencia en el ideario p煤blico, son responsables de 8.600 empleos directos, 22% menos que las cl铆nicas polivalentes privadas. Esta caracter铆stica exige la consideraci贸n del sector en el planeamiento y ejecuci贸n de pol铆ticas p煤blicas laborales.
El total de empleados se dividi贸 en dos categor铆as: i) personal profesional de la salud, dentro de lo cual se agrupa a m茅dicos, residentes, enfermeros, t茅cnicos e instrumentistas, y ii) personal no profesional de la salud, representados por empleados contratados por la instituci贸n en forma directa e indirecta. La composici贸n de cada uno de estos grupos puede observarse en los Gr谩ficos 11.7 y 11.8.
Asimismo, con respecto al a帽o anterior, el sector registr贸 un incremento de la cantidad total de puestos de trabajo en torno al 4,6%, consecuencia del aumento de la dotaci贸n de personal en el 83% de las cl铆nicas que lo conforman. Este dato se destaca a煤n m谩s si se lo compara con la evoluci贸n del empleo registrado de la provincia de C贸rdoba en el mismo per铆odo, el cual creci贸 tan s贸lo un 0,4%.
En promedio, cada cl铆nica cuenta con 735 empleados, aunque es importante no perder de vista que en el sector conviven instituciones que difieren significativamente en su tama帽o y, por ende, en la cantidad de empleo que generan.
A su vez, el crecimiento del total de puestos de trabajo respecto a 2011 no fue homog茅neo por categor铆as. Instrumentistas, t茅cnicos y enfermeros fueron los sectores que m谩s se vieron favorecidos mientras que, por el contrario, la cantidad de residentes se ha reducido. Por el lado del personal no profesional de salud, se advierte una fuerte contracci贸n en el personal indirecto (-18,6%) mientras que se ha incrementado el personal directo (5,2%).
Pese al crecimiento de la planta laboral, algunas especialidades contin煤an sufriendo d茅ficit de profesionales. En particular, la especialidad de anestesiolog铆a reporta los mayores faltantes desde el primer relevamiento realizado. Neonatolog铆a y medicina cr铆tica y cuidados intensivos mostraron aumentos sostenidos en el d茅ficit de personal, mientras que neumonolog铆a present贸 el mayor incremento en el 煤ltimo a帽o. En el Cuadro 11.6 se expone el porcentaje de instituciones que informan tener d茅ficits de personal por especialidad.
La situaci贸n de estas especialidades demuestra la necesidad de pol铆ticas conjuntas de los sectores p煤blico y privado, as铆 como tambi茅n de las instituciones educativas tendientes a adecuar los incentivos a las necesidades laborales. Las remuneraciones constituyen el est铆mulo principal, por lo que las mismas deben reflejar tanto el nivel de especializaci贸n como las condiciones laborales y la exposici贸n a juicios por mala praxis.
11.3.4.2 Capital f铆sico
Por el lado del capital f铆sico, se destaca la infraestructura hospitalaria como recurso esencial en la prestaci贸n del servicio de salud. Ante la demanda creciente y la buena performance econ贸mica en general, la ampliaci贸n edilicia no s贸lo es un deseo, sino tambi茅n una necesidad.
Entre los a帽os 2010 y 2012, en total las cl铆nicas polivalentes privadas efectuaron ampliaciones por 31.539 m虏. Para el a帽o 2013, el 69% de las polivalentes manifest贸 deseos de ampliar las instalaciones, de las cuales el 89% posee las caracter铆sticas necesarias y planea hacerlo en los pr贸ximos 5 a帽os. Las principales 谩reas a construir son consultorios, habitaciones y quir贸fanos; la cantidad de metros cuadrados que se planean destinar a tal fin es de aproximadamente 19.500 m虏.
La financiaci贸n de la ampliaci贸n constituye el principal obst谩culo al crecimiento por la dificultad del acceso al cr茅dito bancario. Es por ello que m谩s del 60% planea utilizar recursos propios para el desarrollo edilicio.
11.4 Indicadores de eficiencia
La evaluaci贸n de gesti贸n hospitalaria constituye una herramienta fundamental para la mejora de la calidad del servicio y el desarrollo de pr谩cticas m谩s eficientes. La misma facilita la toma de decisiones y apunta a la optimizaci贸n en el uso de los recursos. Este es un aspecto primordial en momentos de demanda creciente y restricciones crediticias, y permite el monitoreo de los resultados de las pol铆ticas empresarias y sanitarias de la instituci贸n.
En ese marco, y siguiendo la metodolog铆a propuesta por la Direcci贸n de Calidad de los Servicios de Salud dependiente del Ministerio de Salud de la Naci贸n, se presentan algunos indicadores de gesti贸n hospitalaria en funci贸n de los datos obtenidos por medio del relevamiento. Este enfoque posibilita contrastar el desempe帽o del establecimiento en el tiempo y en relaci贸n a la industria.
Por lo tanto, en una primera sub-secci贸n se presentar谩n tanto la definici贸n como el resultado obtenido de los principales indicadores de eficiencia del sector. A continuaci贸n, se efectuar谩 un an谩lisis de las vinculaciones entre ellos.
11.4.1 Indicadores
Promedio d铆as de estada
El Promedio de d铆as de estada es un indicador de rendimiento y eficiencia asistencial, ya que refleja el comportamiento en el proceso diagn贸stico-terap茅utico y la disponibilidad y calidad del personal. Este indicador se ve influenciado por los mecanismos de retribuci贸n prestacional y las diferencias en las especialidades brindadas. No obstante, mantiene validez como medida descriptiva general. A continuaci贸n se presenta su f贸rmula de c谩lculo.
En el Gr谩fico 11.9 se advierte la volatilidad del promedio de d铆as de estada a nivel establecimiento. A nivel promedio el sector sufri贸 un muy leve incremento, pasando de 3,40 d铆as en 2011 a 3,44 en 2012.
Giro de cama
El Giro de cama es un indicador de la utilizaci贸n de los recursos. Muestra el n煤mero de egresos asociado a cada cama, es decir, cu谩ntos pacientes pasan en promedio por cama durante un per铆odo de tiempo. Este indicador guarda una relaci贸n inversa con el promedio de d铆as de estada. Por tanto, en este caso tambi茅n inciden en el resultado los mecanismos de retribuci贸n prestacional. A continuaci贸n se presenta su f贸rmula de c谩lculo.
En el Gr谩fico 11.10 se advierte que en 2012 hubo un leve deterioro en cuanto al indicador de giro de cama, pasando de 68,7 en 2011 a 67,3. No obstante, el indicador se mantiene por encima de 48,4, valor que calculaba el Ministerio de Salud de la Provincia en el a帽o 2006 para el total de establecimientos de la ciudad.
Promedio diario de intervenciones por quir贸fano
El Promedio diario de intervenciones por quir贸fano permite medir la productividad de los quir贸fanos instalados. Dado que los quir贸fanos constituyen uno de los recursos m谩s valiosos del hospital, su ociosidad implica elevados costos para el mismo. A continuaci贸n se presenta su f贸rmula de c谩lculo.
En el Gr谩fico 11.11 se puede advertir que el promedio de intervenciones diarias por quir贸fano registr贸 una leve disminuci贸n en 2012 (2,77) respecto al a帽o anterior (2,84). Asimismo se destaca la diferencia en el nivel de utilizaci贸n de los recursos hospitalarios entre los establecimientos que conforman el sector.
Porcentaje de ces谩reas
El Porcentaje de ces谩reas muestra las caracter铆sticas de la atenci贸n del parto por establecimiento. La Organizaci贸n Mundial de la Salud recomienda que tal indicador no supere el 15%, no obstante, el registro de valores por encima de esta barrera es un fen贸meno global3. A continuaci贸n se expone su f贸rmula de c谩lculo.
En el Gr谩fico 11.12 se presenta la evoluci贸n temporal del par谩metro y se advierte que el mismo se mantuvo relativamente estable durante los 煤ltimos tres a帽os . A nivel global , el indicador pas贸 del 62% en 2010, a 63% en 2011 y 61% en 2012.
3 Cabe aclarar que la decisi贸n de realizar una ces谩rea puede depender de cuestiones ajenas al control de la instituci贸n.
Personal por cama
El Personal por cama es un indicador de la calidad asistencial que relaciona la dotaci贸n de profesionales de la salud por cama del establecimiento. Para el c谩lculo, se considera profesional de la salud al total de m茅dicos, enfermeros e instrumentistas. A continuaci贸n se presenta su f贸rmula de c谩lculo.
En el Gr谩fico 11.13 se presentan los resultados de dicho indicador, y se advierte que manifiesta una mejora generalizada en el a帽o 2012. A nivel global, pas贸 de 2,56 en 2011 a 2,71 en 2012.
11.4.2 Indicadores cruzados
El an谩lisis de medidas comparativas de los indicadores asistenciales y resultados econ贸micos permite obtener conclusiones m谩s certeras sobre las caracter铆sticas del sector.
En el Gr谩fico 11.14 se relacionan los d铆as de estada con el giro de cama y el nivel de dependencia de las obras sociales estatales. A diferencia de lo manifestado por las cl铆nicas analizadas, como consecuencia de los mecanismos de retribuci贸n prestacional, aquellas con mayor dependencia estatal muestran un nivel de d铆as de estada mayor a las dem谩s. Giro de camas, por su parte es un indicador que mantiene poca relaci贸n con la dependencia de las obras sociales estatales.
Por otro lado, la facturaci贸n por cama guarda una relaci贸n positiva con el giro de camas, tal como se evidencia en el Gr谩fico 11.15. La l贸gica de este resultado radica en que mientras mayores sean los egresos asociados a una misma cama, mayor es la facturaci贸n de la misma. Esta correspondencia, a su vez, no guarda relaci贸n con el nivel de dependencia de las obras sociales estatales, aunque existe evidencia de que la facturaci贸n por cama aumenta para las cl铆nicas menos dependientes.
Como se observa en el Gr谩fico 11.16, mayores d铆as de estada guardan relaci贸n con el aumento de facturaci贸n real que las mejoras correspondientes en giro de camas. El hecho de que las burbujas claras (que indican ca铆da en la facturaci贸n real) se asocien con incrementos en los d铆as de estada refleja lo planteado previamente. Por el contrario, el incremento en el giro de camas no se percibe como un determinante importante del desempe帽o en facturaci贸n.
A partir de esta 煤ltima conclusi贸n, los gr谩ficos que siguen muestran la relaci贸n entre d铆as de estada, dependencia de las obras sociales estatales y el porcentaje de incremento de la facturaci贸n real. En base a estos, se puede concluir que descensos en la facturaci贸n real est谩n asociados a valores elevados de d铆as de estada y altos niveles de dependencia estatal. Reforzando lo planteado previamente, debe notarse que en el Gr谩fico 11.18, las burbujas claras (representan ca铆da en la facturaci贸n real) se concentran en establecimientos que presentan una elevada dependencia de las obras sociales estatales.
11.5 An谩lisis cualitativo
Conjuntamente con la encuesta b谩sica de Relevamiento de Cl铆nicas Privadas de C贸rdoba, se entreg贸 una Encuesta Cualitativa de Accesos y Capacidades. La misma presenta afirmaciones positivas respecto a caracter铆sticas de la instituci贸n, debiendo el encuestado manifestar su nivel de acuerdo con la proposici贸n, siendo 1 muy de acuerdo y 5 muy en desacuerdo. De esta manera, permite obtener conclusiones respecto a caracter铆sticas no mensurables en forma num茅rica.
En los Gr谩ficos 11.19 y 11.20 se presentan los resultados referidos a accesos y capacidades, respectivamente, del sector tomado como conjunto. Notar que la lejan铆a de la l铆nea al centro indica la existencia de una problem谩tica en el 谩rea.
En el primero se puede advertir que las mayores limitaciones del sector se encuentran asociadas al acceso al capital humano y al financiamiento; mientras que el acceso a la tecnolog铆a es el 谩rea en el cual reportan tener menores inconvenientes.
En t茅rmino de capacidades, por otra parte, las mayores limitaciones del sector privado de la salud de la ciudad de C贸rdoba se encuentran en la producci贸n, seguido por aprendizaje y competencia. Se destaca que las menores limitaciones se dan en aspectos asociados a la gesti贸n de los establecimientos.
Para resaltar las problem谩ticas espec铆ficas que m谩s afectan al sector, se enumeran las afirmaciones que reportaron mayor grado de desacuerdo por parte de las cl铆nicas que participaron del relevamiento. Las mismas son:
鈼 鈥淢i empresa puede conseguir sin mayores dificultades financiamiento a largo plazo para proyectos rentables鈥. Promedio: 3,92
鈼 鈥淧ara los niveles de calificaci贸n que requiere mi empresa, la retenci贸n de recursos humanos eficientes no significa un grave problema鈥. Promedio: 3,83
鈼 鈥淢i empresa cuenta con acreditaci贸n de calidad鈥. Promedio: 3,83
鈼 鈥淧ara los niveles de calificaci贸n que requiere mi empresa, la b煤squeda y selecci贸n de personal no significa un problema grave鈥. Promedio: 3,58
鈼 鈥淢i empresa cuenta con cr茅dito bancario de corto plazo a tasas razonables y sin problemas para calificar seg煤n los requisitos del banco鈥. Promedio: 3,50
鈼 鈥淢i empresa cuenta con un plan de carrera para la totalidad de sus recursos humanos鈥. Promedio: 3,33
鈼 鈥淢i empresa cuenta en forma regular con informaci贸n actualizada sobre posibilidades de negocios en otros mercados geogr谩ficos (otras provincias y/u otros pa铆ses)鈥. Promedio: 3
La dificultad en el acceso al financiamiento limita las posibilidades de crecimiento del sector pese a su dinamismo y progresi贸n econ贸mica. Las restricciones financieras en momentos de demanda creciente coartan las perspectivas de mejoras asistenciales. En este sentido, puesto que se trata de un sector trascendente en materia social y econ贸mica, se considera que los gobiernos provincial y nacional pueden funcionar como intermediarios, de modo de asegurar cr茅ditos de corto y largo plazo a tasas razonables. El financiamiento se traducir铆a en un aumento de la demanda laboral y beneficios para terceras industrias, como la construcci贸n y los proveedores. Por otra parte, se podr铆a canalizar parte de la demanda excedente que enfrentan los hospitales p煤blicos.
Los recursos humanos tambi茅n son cr铆ticos para la actividad. Su b煤squeda y selecci贸n son fundamentales para el desarrollo del sector, no obstante, es a煤n m谩s importante la retenci贸n de los mismos. Nuevamente, el establecimiento de un adecuado sistema de incentivos puede morigerar las problem谩ticas asociadas con el personal. Las remuneraciones, los beneficios no salariales y la existencia de un plan de carrera que genere perspectivas de crecimiento laboral dentro de la instituci贸n constituyen medios id贸neos para enfrentar la falta o fuga de recursos humanos eficientes. El sector p煤blico y las instituciones educativas deben contribuir para enfrentar esta problem谩tica.
La acreditaci贸n es un proceso integral de evaluaci贸n externa y peri贸dica de los prestadores de salud con el objeto de garantizar la calidad de los servicios brindados a trav茅s del cumplimiento de determinados est谩ndares. La misma constituye un factor clave para enfrentar las dificultades del sector. Por un lado, brinda se帽ales que facilitan la recepci贸n de clientes y recursos humanos, al demostrar un compromiso visible con la mejora de la calidad del servicio y la reducci贸n de riesgos para pacientes y personal. Por el otro, se erige como una alternativa para hacer frente al retraso en los aranceles. Al brindar a las obras sociales, prepagas y particulares la posibilidad de discriminar en funci贸n de la calidad de las prestaciones, siendo la acreditaci贸n quien avala las diferencias, las cl铆nicas podr铆an acceder a una mejora en los aranceles basada en las caracter铆sticas de los servicios brindados, a la vez que se fomentan avances en t茅rminos de calidad prestacional.
11.6 Consideraciones finales
El sector de la salud privada de la ciudad de C贸rdoba es, en conclusi贸n, sumamente significativo, no s贸lo por reconocer un derecho humano fundamental, sino por ser un sector econ贸mico din谩mico y un importante generador de empleo. Debido a su trascendencia, es una necesidad tomarlo en consideraci贸n al momento de delinear pol铆ticas p煤blicas. El presente cap铆tulo contribuye a eliminar la invisibilidad que afecta a la actividad y destacar los aspectos positivos y las dificultades que enfrentan las cl铆nicas polivalentes privadas de la ciudad de C贸rdoba.
El trabajo permiti贸 destacar el desempe帽o del sector, el cual afronta una demanda creciente sostenida, la cual se plasma en aumentos reales (aunque no generalizados) de la facturaci贸n analizada mediante distintas medidas. De este modo, las cl铆nicas privadas funcionan como complemento y sustituto de un deficiente sistema de salud p煤blica municipal y provincial.
A su vez, las cl铆nicas privadas de C贸rdoba se consolidan como un generador de empleo determinante, por encima de sectores tradicionales como el automotriz. La planta de personal ha crecido en forma extendida, a煤n en un a帽o de estancamiento laboral tanto a nivel nacional como provincial.
La reinversi贸n de las utilidades en pos de mejoras edilicias caracteriza a las cl铆nicas privadas.
Ante las restricciones de financiamiento externo que enfrentan, el deseo mayoritario de realizar ampliaciones en infraestructura exige el uso de recursos propios. Se genera, de este modo, un efecto derrame (spill over) que afecta positivamente otras actividades econ贸micas. Si bien la heterogeneidad propia del sector restringe la validez global de las conclusiones, se pueden destacar algunas problem谩ticas que afectan de manera gen茅rica a las cl铆nicas que participaron en el relevamiento realizado durante el a帽o 2013.
Al ser un sector trabajo intensivo, se encuentra expuesto a una conflictividad laboral mayor. A esto se suma la necesidad de contar con personal altamente calificado, que presenta importantes dificultades para su captaci贸n y retenci贸n. Adicionalmente, se reportaron d茅ficits de personal en determinadas especialidades que persisten en el tiempo, como anestesiolog铆a, mientras que en otras se incrementa a帽o a a帽o, como en neonatolog铆a, medicina cr铆tica y neumonolog铆a.
A su vez, la creciente demanda intensifica el problema. La falta de acceso al financiamiento a tasas razonables, tanto a corto como a largo plazo, genera restricciones a las mejoras edilicias y prestacionales, restringiendo por este lado tambi茅n el potencial de crecimiento del sector.
Otro punto a destacar es que la existencia de intermediarios establece una separaci贸n entre quien recibe la prestaci贸n y quien efect煤a el pago de la misma. De este modo, las cl铆nicas ven limitada su posibilidad de fijaci贸n de precios acordes a sus costos, generando una persistente situaci贸n de atraso arancelario. Un caso particular son las obras sociales estatales (APROSS, PAMI y DASPU), las cuales se configuran como clientes mayoritarios en la mayor铆a de las cl铆nicas polivalentes de la ciudad de C贸rdoba. Las cl铆nicas se ven, entonces, obligadas a continuar con la prestaci贸n a las obras sociales estatales independientemente del nivel de aranceles, debido el cuantioso perjuicio econ贸mico que significar铆a su p茅rdida como clientes.
En un contexto inflacionario, se suma el diferimiento temporal entre prestaci贸n y cobro como otra problem谩tica ya que expone a los cr茅ditos a favor a la p茅rdida de valor real. El extraordinario crecimiento de tales montos y el estiramiento del per铆odo de cobro evidenciado en 2012 resaltan la importancia de esta problem谩tica.
En materia impositiva, las cl铆nicas polivalentes enfrentan una presi贸n tributaria creciente. Las inequidades impositivas coexisten dentro de la propia actividad, por exenciones particulares y distintas configuraciones jur铆dicas, as铆 como tambi茅n en relaci贸n a otros sectores, siendo el caso del IVA el m谩s perjudicial.