SALUD
11.2. SALUD
11.2.1 ARGENTINA EN EL CONTEXTO INTERNACIONAL
Si bien en un sentido amplio el objetivo principal de los sistemas de salud es la lucha por una mejor calidad de vida, este objetivo debe considerarse desde dos puntos de vista: el de la calidad y el de la equidad. El primer principio implica alcanzar los mejores niveles medios de servicios posibles, es decir que los sistemas de salud respondan adecuadamente a lo que la sociedad espera de ellos. Relacionado con este concepto, se encuentra el de equidad, por el que se debe buscar que la diferencia del servicio de salud entre individuos y grupos sea la menor posible, sin discriminación.
Con el fin de situar Argentina en el contexto internacional, se realiza en esta sección una comparación con países desarrollados y con países en desarrollo. En el primer grupo se consideraron los países miembros del Grupo de los siete1, mientras que en el segundo se incluyen lospaíses del Mercosur2.
Un indicador muy utilizado, es el gasto total en salud como porcentaje del PIB en cada país. El gráfico 11.13 muestra que países como Argentina y Uruguay son los de mayor gasto en salud como % de su producto, este último país incluso supera la media de los países desarrollados. Entre estos, el país que presenta mayor gasto como porcentaje del PIB es Estados Unidos (13,7%). Si se lo excluye de la muestra, el promedio de los países desarrollados desciende a 8,5%, valor muy cercano al de Argentina que con un 8,2% supera a países como Reino Unido y Japón.
Los especialistas afirman que el problema principal del sector salud en Argentina es la «crisis financiera». Sin embargo, todos concuerdan que es fundamental no sólo el análisis de la cantidad de fondos gastados en salud, sino también de quién financia principalmente ese gasto, y si éste se utiliza en forma eficiente.
En ese sentido, una importante cuestión a considerar es el porcentaje del gasto total en salud que aporta el sector público y el porcentaje del sector privado. En promedio, en los países desarrollados el aporte público es muy superior al privado, un caso extremo es el del Reino Unido, en el cual el sistema de salud se financia en un 96,9% con el aporte público.
1 El mismo incluye Francia, Inglaterra, Estados Unidos, Canadá , Japón, Italia y Alemania. No se incluye Rusia.
2 Se considera en todos los casos a Chile.
Sólo en Estados Unidos el gasto es mayormente privado y alcanza un 55,9%. En Argentina el gasto público como porcentaje del gasto total es uno de los mayores en comparación con todos los países en desarrollo considerados (ver gráfico 11.14). Si bien supera el promedio del Mercosur, es muy inferior a la media de los desarrollados. De los países del Mercosur, Uruguay es el que se financia principalmente con aportes privados (aproximadamente el 80% del gasto total en salud).
Asimismo, en su intento por medir el grado de inequidad en la financiación de los sistemas de salud, la Organización Mundial de la Salud realizó una estimación del gasto de las personas en salud como porcentaje del gasto total en salud. Esto daría una idea de la inequidad del sistema, en el sentido que muchas veces son las personas sin obra social y de menores ingresos las que deben afrontar estas erogaciones de sus bolsillos.
Asimismo, nos da una señal de la deficiente cobertura de las obras sociales. Para Argentina los gastos personales se estiman en un 32,6% del gasto total en salud, valor inferior a la media de los países del Mercosur (40,7%) pero muy superior a la de países desarrollados (18,6%).
Con el objetivo de comprender y abarcar la calidad y la equidad de un sistema de salud, la Organización Mundial de la Salud elaboró por primera vez en el año 2000 un índice de desempeño en 191 países. Este indicador se basa principalmente en el logro de tres objetivos: buena salud, reacción o sensibilidad a las expectativas de la población y equidad en la contribución financiera. El progreso en estos objetivos para un país, depende crucialmente de cómo los sistemas lleven a cabo cuatro funciones vitales: la provisión de servicios sanitarios, la generación de recursos, el financiamiento y la administración de los mismos. Especialmente esta última posee una gran influencia sobre los demás. En el gráfico 11.15, se observa la relación entre el gasto en salud per cápita y el índice construido por la Organización Mundial de la Salud, denominado «logro global de las metas». El país que ocupe el primer puesto será aquel que utilice más eficiente y equitativamente sus recursos en salud. Se observa que el grupo de países desarrollados, a pesar de tener un nivel de gasto per cápita en salud menor, ocupan puestos en el ranking que van del 1 al 15.
En Argentina, las estimaciones del gasto en salud per cápita son de u$s 34 y ocupa el puesto 49 en el ranking. Con respecto al Mercosur, nuestro país se encuentra en una situación similar a la de Uruguay. Chile es el país en mejor posición, ocupando el puesto 33, con un nivel de gasto per cápita de u$s 44. Paraguay se caracteriza por un elevado gasto per cápita (u$s 91 por persona). Brasil es el país peor posicionado con un elevado gasto per cápita y un uso ineficiente de sus recursos, ocupando el puesto 125 en el ranking de la OMS.
A su vez, resulta interesante comparar algunos indicadores demográficos básicos, los cuales dan una idea de las diferencias en la composición de la población entre países desarrollados y en desarrollo y, por lo tanto, de las distintas necesidades sanitarias en cada caso en particular. En el cuadro 11.7 expuesto al final del capítulo se observa que en general, los países del Mercosur registran una mayor tasa de crecimiento de la población que los países desarrollados considerados y una mayor tasa de dependencia (que disminuye desde décadas anteriores) debido fundamentalmente a la mayor población infantil. Como es de esperar, también presentan mayores tasas de fertilidad, aunque las mismas tienden a disminuir entre los períodos considerados. En cuanto a las tasas de mortalidad infantil y materna se evidencia una gran diferencia entre ambos grupos de países, con valores notoriamente más elevados para los países en desarrollo. Brasil es el país con peores indicadores, con una tasa de mortalidad infantil de 42,4 por cada mil nacidos y una tasa de mortalidad materna de 220 cada cien mil personas.
11.2.2. ALGUNAS CARACTERÍSTICAS DEL SECTOR SALUD EN ARGENTINA
Con el objeto de detallar la estructura del sistema de salud e identificar sus principales falencias, el Ministerio de Salud de la Nación elaboró en septiembre de 2000 un informe denominado «Políticas de Salud». Se pueden destacar las siguientes conclusiones:
El sector salud en Argentina presenta una fragmentación de los subsectores público, privado y de la seguridad social, con escasa complementariedad y articulación de sus instituciones y establecimientos. El modelo de atención de la salud ha privilegiado desde hace décadas, el desarrollo de las actividades centradas en la especialización y el uso de la alta tecnología, en detrimento de los programas de promoción y prevención del desarrollo de redes de atención primaria.
El subsector público posee la mayor capacidad instalada del país, dependiendo sus establecimientos de la Jurisdicción Nacional, Provincial o Municipal. Presta servicios a la totalidad de la población que los demanda sin exclusión y cubre financieramente a la población no asegurada.
El subsector de la seguridad social comprende las Obras Sociales Nacionales y el PAMI, Obras Sociales Provinciales y otras Obras Sociales, como Fuerzas Armadas y Policía. Los recursos de estas entidades provienen de aportes y contribuciones sobre el salario y actúan como financiadores, contratando servicios médicos y privados. Existe un Fondo Solidario de Redistribución, creado para equilibrar las diferencias entre las Obras
Sociales, pero no resultó un mecanismo efectivo para generar mayor igualdad en los ingresos de las entidades y en las prestaciones de los pacientes.
El subsector privado se compone de prestadores directos y de entidades financiadoras o «prepagas». El sector prestador (clínicas, laboratorios, sanatorios, etc.) creció vertiginosamente desde 1970, con una incorporación indiscriminada de alta tecnología en instituciones pequeñas e ineficientes. Las empresas de Medicina Prepaga actúan como entidades de seguro voluntario, se concentran en las grandes ciudades y funcionan totalmente desreguladas.
En la mencionada estructura del sistema sanitario argentino pueden encontrarse distintas falencias, entre las que se mencionan la escasa capacidad del sistema para contrarrestar daños reducibles y disminuir las diferencias sanitarias entre las jurisdicciones del país, las posibilidades inequitativas de acceso y uso de los servicios. Esta ineficiencia se acentúa por el modelo de atención de salud centrado en la reparación y en el uso de alta tecnología, y se agrava por el escaso control de la calidad de los servicios ofrecidos, lo que lleva a que el esfuerzo económico no reditúe en la medida de lo esperado. A esto se suman otros problemas, tales como desfinanciamiento de las obras sociales, y la información limitada y restringida al sector público.
Este último punto precisamente ha sido la preocupación de la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud, las cuales señalan que el análisis y la interpretación de la información vinculada a la situación de salud es un punto clave para el diseño, ejecución y evaluación de las políticas de Estado y las políticas de salud destinadas a lograr condiciones de salud mejores y más justas. Con esta visión, ambos organismos han colaborado activamente en el desarrollo de sistemas de vigilancia y análisis de información.
11.2.3. SECTOR SALUD EN LA REGION CENTRO
11.2.3.1. INDICADORES DE RESULTADO
En la Región Centro la tasa de natalidad es levemente inferior a la media nacional, principalmente debido a los bajos valores de Córdoba y Santa Fe. En cuanto a las tasas de mortalidad, los valores para dicha región superan en todos los casos la media nacional. Lo contrario sucede en lo relativo a la tasa de mortalidad infantil y mortalidad materna, donde la Región Centro se ubica en mejor posición.
De estos indicadores, se destaca el alto porcentaje de niños nacidos de madres menores de 20 años que se presentan en Santa Fe y Entre Ríos. Esta última provincia a su vez, tiene el porcentaje más alto de mortalidad infantil.
11.2.3.2. INDICADORES DE RECURSOS, ACCESO Y COBERTURA
Otros indicadores que permiten evaluar la oferta de servicios y la utilización de los mismos son el promedio de camas y médicos por cada 1.000 habitantes y el porcentaje de población con cobertura de obra social o plan médico. El cuadro 11.9 ilustra sobre estos indicadores en la Región Centro.
Tanto en el caso de médicos cada 1.000 habitantes como en el de establecimientos y camas disponibles, esta región supera la media nacional. En cuanto a consultas3 , egresos4 y pacientes por día en el año 1999 el cuadro señala los porcentajes en relación al nivel nacional.
Si se comparan estos datos con el porcentaje de población que representa cada zona, se puede decir que mientras la Región Centro representa el 19,8% de la población, tanto en consultas, egresos y pacientes por día representan en promedio el 17% de los registrados en todo el país.
En cuanto a población no cubierta por obra social o plan médico, los únicos datos disponibles son los del Censo de 1991. La provincia con menor porcentaje de población sin cobertura sanitaria es Santa Fe. Este indicador presenta una gran variación entre las distintas provincias del país. De este modo, las que tienen mayor porcentaje de población no cubierta son Formosa (56,39%), Santiago del Estero (54,08%) y Chaco (51,23%) mientras que la ciudad de Buenos Aires tiene el 19,49% de su población no cubierta con obra social o plan medico.
3 Consultas: es la atención brindada por un profesional a un paciente en un consultorio externo.
4 Egreso hospitalario: es la salida del establecimiento hospitalario del individuo que permaneció internado.
Una aproximación a la relación entre condiciones de vida y condiciones de salud puede realizarse si se comparan valores del Indice de Desarrollo Humano (IDH) que elabora el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) y la tasa de mortalidad ajustada por edad5. El índice mencionado es un indicador de las condiciones de vida de la población, obtenido a partir de la esperanza de vida, el nivel de educación y el ingreso per capita. En el gráfico 11.15 se advierte que en términos generales, las provincias con menor desarrollo, como San Juan y Formosa tienen una tasa de mortalidad mayor. Se destaca Córdoba que es la única provincia de las consideradas cuyo índice de desarrollo humano supera el promedio nacional. Por otro lado, la Ciudad de Buenos Aires, Neuquén y Río Negro poseen los menores niveles de tasa de mortalidad.
11.2.3.3. SALUD EN LOS DEPARTAMENTOS DE LA REGION CENTRO
11.2.3.3.1. CORDOBA
Las tres provincias presentan una diversidad en cuanto a población y características de la misma en cada uno de sus departamentos. Este hecho, sumado a la diversidad geográfica y de desarrollo de cada zona, determina distintas necesidades sanitarias.
En la provincia de Córdoba, los departamentos con mayor tasa de natalidad son Cruz del Eje, Río Primero, Río Seco, San Alberto y Sobremonte, mientras que la Capital se ubica en valores cercanos a la media provincial. Los departamentos con menor tasa de natalidad son General Roca, Marcos Juárez, Minas y Río Cuarto.
En cuanto a la tasa de mortalidad se destacan los elevados valores de Sobremonte y Unión. Por otro lado, esta provincia cuenta con la mayor cantidad de establecimientos con internación cada 100.000 habitantes6, alcanzando 18,8 para el total provincial en 1999. Algunos departamentos, como Capital posee un gran número de establecimientos, pero al analizar estas cifras en forma relativa a la cantidad de habitantes el cociente establecimientos/población es el menor. Mientras que otros departamentos, tales como General Roca, Pocho, Río Seco, Sobremonte y Unión al tener muy baja densidad poblacional poseen un número relativo mayor de establecimientos con internación. Este indicador junto con la cantidad de camas disponibles7 cada 1.000 habitantes puede dar una mejor aproximación de la cobertura sanitaria de cada departamento. Sin embargo, ambos deben analizarse considerando que, al igual que con otros servicios como educación, muchas veces las personas deben recorrer largas distancias para recibir las prestaciones.
La provincia de Córdoba también cuenta con la mayor cantidad de profesionales médicos por habitante. Como se aprecia en el cuadro 11.10, el departamento Capital lidera la oferta de recursos. A su vez, existen departamentos Río Seco y Tulumba, donde si bien el número de establecimientos y camas es mayor que el promedio provincial, la presencia de profesionales es baja.
5 Las tasas de mortalidad ajustadas por edad expresan la tasa de mortalidad esperada, si la estructura de la población del área o región fuera similar a la población estándar. Para el cálculo de las tasas de mortalidad ajustada se utilizaron como poblaciones estándares la estructura de población argentina para el año 1999 total y por sexo. La utilización de tasas de mortalidad ajustadas permite una mejor comparación entre poblaciones, ya que se disminuyen notoriamente las diferencias que podrían ser ocasionadas por diferencias en sus estructuras etáreas
6 Establecimientos asistenciales: son los que están ubicados en uno o varios locales, donde un grupo de médicos u otros profesionales vinculados con la atención de la salud efectúan prestaciones a pacientes, internados o no, contando con una administración y dirección únicas. Se excluyen expresamente de estacategoría los consultorios privados de profesionales que aún cuando compartan en forma parcial o total diversos locales con otros profesionales, no cumplen con el requisito de una administración única.
7 Camas disponibles: se refiere al número de camas realmente instaladas en el hospital en condiciones de uso para la atención de pacientes internados, independientemente de que estén o no ocupadas.
Como se comentó en anteriores informes del Instituto de Investigaciones Económicas, Sobremonte es uno de los departamentos en los que se detectan las peores condiciones sanitarias, con altas tasas de natalidad y de mortalidad general, junto con una alta mortalidad infantil. Este departamento a su vez, presenta indicadores de bajo desarrollo económico, como un 54,6% de jefes de hogar con bajo nivel educativo, 32,9% de la población con necesidades básicas insatisfechas y un 12,7% de población analfabeta.
11.2.3.3.2. SANTA FE
En Santa Fe, se distinguen algunos departamentos con altas tasas de natalidad (tales como 9 de Julio, General Obligado, Vera y Garay) y otros con elevadas tasas de mortalidad (como Iriondo y Caseros). Esto indicaría una heterogeneidad en el crecimiento esperado de la población en los distintos departamentos de la provincia. Por ejemplo, la baja tasa de mortalidad en el departamento 9 de julio puede estar justificada por una estructura poblacional más joven, propia de su menor desarrollo en relación a otros departamentos 8.
En cuanto a la mortalidad infantil, en el cuadro 11.11 se observan valores máximos en los departamentos de General Obligado y Vera. Este indicador no sólo refleja la magnitud de los problemas de salud, sino también niveles de vida, condiciones de saneamiento, accesibilidad a los servicios de salud y niveles generales de desarrollo económico de una sociedad. Si se analiza el comportamiento de la tasa de defunciones neonatales, se observa la importancia de la variable «edad de la madre», produciéndose los mayores valores dentro de los grupos de madres de 10 a 14 años y de 40 a 44 años.
8 Ver Estadísticas Vitales 1999 del Ministerio de Salud y Medio Ambiente, Dirección Provincial de Planificación, Control de Gestión y Estadística Dirección General de Estadísticas – Provincia de Santa Fe-.
Por último, la tasa de mortalidad materna en Santa Fe durante 1999 fue en promedio de 2,8 por diez mil nacidos vivos. Este es un buen indicador de la situación de la salud y expresa el riesgo de una mujer de morir por causas relacionadas con el embarazo, parto o puerperio. En cuanto a establecimientos con internación y camas disponibles, Santa Fe presenta los menores indicadores de la Región Centro. En este caso, debe tenerse en cuenta que la cantidad de establecimientos corresponde a 1995 y la población son las estimaciones correspondientes a 1999.
Los departamentos más poblados como Rosario, Capital, General Obligado y San Lorenzo, presentan un menor cociente de establecimientos cada 100.000 habitantes y los de mayor oferta asistencial son Vera, San Cristóbal y 9 de Julio. En cuanto a las camas, la mayor disponibilidad relativa se da en departamentos como Iriondo, San Jerónimo, San Martín y La Capital.
11.2.3.3.3. ENTRE RÍOS
La tasa de natalidad de la provincia de Entre Ríos es la más alta dentro de la Región, con departamentos como Feliciano que superan los 30%o. La tasa de mortalidad general más alta se observa en el departamento de Diamante.
Entre Ríos posee una mayor cantidad de establecimientos y de camas disponibles que la provincia de Santa Fe. Los departamentos de Islas del Ibicuy y San Salvador son los que poseen mayor cantidad de establecimientos con internación cada 100.000 habitantes y Diamante y Federal los de mayor cantidad de camas disponibles (ver cuadro 11.12).
Entre los departamentos que se encuentran por debajo del promedio provincial, resalta Concordia que, con casi 150 mil habitantes, posee 570 camas y 12 establecimientos asistenciales, es decir 8,24 establecimientos cada 100.000 habitantes y 3,9 camas disponibles cada 1.000 habitantes.
Asimismo, Paraná con el mayor volumen poblacional (casi 300 mil habitantes), supera el promedio provincial de establecimientos con internación cada 100.000 habitantes con una cifra de 15,76.
